Esistono due tipi di NHBD: controllati (controlled NHBD o CNHBD) e non controllati (uncontrolled NHBD o UNHBD) (Tab. 1)23, 27. I NHBD non controllati sono tutti coloro in cui gli organi sono prelevati dopo che il paziente subisce un improvviso arresto cardiaco. Più dettagliatamente, secondo la classificazione di Maastricht, il paziente può arrivare in ospedale già in arresto (categoria 1), oppure può subire tale evento in modo non prevedibile quando già all’interno di una struttura di cura (categoria 2), od ancora può arrestarsi dopo che siano stati riscontrati i criteri per la dichiarazione della morte encefalica (categoria 4) (Tab. 1). Per i primi due tipi di pazienti la morte è dichiarata quando tutti i tentativi di rianimazione cardiopolmonare (RCP) falliscono. In questi casi la volontà dei pazienti in merito alla eventuale donazione può non essere nota, causando ritardi nella procedura di prelievo fintanto che non sia stata contattata la famiglia e verificato il consenso o l’opposizione al prelievo. A tale scopo è consigliato da alcuni autori attuare procedure per ridurre la sofferenza ischemica degli organi da prelevare, quali l’utilizzo di membrane extracoroporee a scambio d’ossigeno, o sistemi di perfusione continua meccanica degli organi da trapiantare22. Complessivamente, tali donatori non controllati rappresentano il pool più ampio di organi e secondo alcune stime il loro corretto utilizzo potrebbe incrementare il numero di donatori disponibili di ulteriori 5.000 unità l’anno negli USA25. La seconda categoria di NHBD, quelli controllati (categoria 3 di Maastricht) (Tab. 1) è rappresentata da pazienti terminali che non posseggono ancora i criteri della morte encefalica e che abbiano deciso espressamente - in prima persona od attraverso i familiari, rappresentanti legali, od ancora attraverso l’uso del cosiddetto testamento biologico depositato all’atto del ricovero - di sospendere i sostegni vitali. Tale evenienza, tuttavia, non è contemplata dalla normativa italiana, la quale non prevede la possibilità di sospendere i sostegni vitali ad un paziente che, seppur affetto da una patologia terminale, è dipendente da interventi e presidi medicali per la propria sopravvivenza.
Categoria dei NHBD secondo la classificazione di Maastricht Tabella 1.
1 pazienti deceduti all’arrivo in ospedale in seguito RCP inefficace
non controllati
2 pazienti deceduti in ospedale in seguito a RCP inefficace
non controllati
3 pazienti deceduti in seguito a sospensione dei supporti rianimatori
controllati
4 pazienti in morte cerebrale che vanno incontro ad arresto cardiaco
non controllati
(RCP: rianimazione cardiopolmonare)
Le ragioni dell’interesse suscitato dai NHBD risiedono nei risultati delle casistiche di trapianto di tali organi. Le prime esperienze di trapianto di organi NHBD si limitavano pressoché esclusivamente ai reni. I risultati di casistiche internazionali a medio e lungo-termine dimostrano che tali organi presentano una sopravvivenza sovrapponibile a quella degli organi prelevati da donatori in morte encefalica, ma appaiono gravati da una maggiore incidenza di ritardata ripresa funzionale (delayed graft function, DGF) secondaria a necrosi tubulare acuta (acute tubular necrosis, ATN). In particolare, la sopravvivenza ad un anno del graft renale NHBD appare superiore al 80%29, mentre la probabilità di un graft funzionante oltre i 72 mesi si attesta intorno al 74%24, mostrandosi lievemente inferiore a quella di organi prelevati da donatori in morte encefalica. Tuttavia, l’incidenza di ATN nell’immediato periodo post-trapianto (66%)24 ed i valori di clearance di creatinina all’atto della dimissione (16,7 ml/min) sono significativamente sfavorevoli nella popolazione sottoposta a trapianto con donatori NHBD rispetto a quella BD. Le esperienze maturate nel trapianto di rene da NHBD hanno stimolato vari autori ad utilizzare tali donatori per il trapianto di fegato, che tuttavia presenta dei risultati meno favorevoli, specie in relazione a periodi prolungati di ischemia calda primaria ed ischemia fredda. Recentemente, una revisione retrospettiva dell’esperienza di trapianto di fegato da donatori NHBD in USA25 riferisce tassi di sopravvivenza ad 1 e 3 anni dell’organo trapiantato del 70,2% e 63,3%, rispettivamente, versus 80,4% e 72,1% dei riceventi di graft BD. La sopravvivenza dell’organo e del paziente appaiono, quindi, inferiori a quella dei trapianti da donatori BD, ma è opinione diffusa che la pratica del OLT da NHBD possa raggiungere risultati migliori, purchè vengano ulteriormente minimizzati i tempi di ischemia fredda e selezionati attentamente i donatori ed i riceventi. L’adozione di un programma NHBD richiede uno sforzo organizzativo considerevole, necessita un’attenta valutazione dei potenziali donatori e riceventi, una stretta collaborazione interdisciplinare e l’attenta risoluzione delle problematiche etiche relate.
next - continua
key words : opposizioni, familiari, consenso,rischio,clinico,management, refusal,family,risk,management,morte cerebrale,tessuti,NHBD
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Categoria dei NHBD secondo la classificazione di Maastricht Tabella 1.
1 pazienti deceduti all’arrivo in ospedale in seguito RCP inefficace
non controllati
2 pazienti deceduti in ospedale in seguito a RCP inefficace
non controllati
3 pazienti deceduti in seguito a sospensione dei supporti rianimatori
controllati
4 pazienti in morte cerebrale che vanno incontro ad arresto cardiaco
non controllati
(RCP: rianimazione cardiopolmonare)
Le ragioni dell’interesse suscitato dai NHBD risiedono nei risultati delle casistiche di trapianto di tali organi. Le prime esperienze di trapianto di organi NHBD si limitavano pressoché esclusivamente ai reni. I risultati di casistiche internazionali a medio e lungo-termine dimostrano che tali organi presentano una sopravvivenza sovrapponibile a quella degli organi prelevati da donatori in morte encefalica, ma appaiono gravati da una maggiore incidenza di ritardata ripresa funzionale (delayed graft function, DGF) secondaria a necrosi tubulare acuta (acute tubular necrosis, ATN). In particolare, la sopravvivenza ad un anno del graft renale NHBD appare superiore al 80%29, mentre la probabilità di un graft funzionante oltre i 72 mesi si attesta intorno al 74%24, mostrandosi lievemente inferiore a quella di organi prelevati da donatori in morte encefalica. Tuttavia, l’incidenza di ATN nell’immediato periodo post-trapianto (66%)24 ed i valori di clearance di creatinina all’atto della dimissione (16,7 ml/min) sono significativamente sfavorevoli nella popolazione sottoposta a trapianto con donatori NHBD rispetto a quella BD. Le esperienze maturate nel trapianto di rene da NHBD hanno stimolato vari autori ad utilizzare tali donatori per il trapianto di fegato, che tuttavia presenta dei risultati meno favorevoli, specie in relazione a periodi prolungati di ischemia calda primaria ed ischemia fredda. Recentemente, una revisione retrospettiva dell’esperienza di trapianto di fegato da donatori NHBD in USA25 riferisce tassi di sopravvivenza ad 1 e 3 anni dell’organo trapiantato del 70,2% e 63,3%, rispettivamente, versus 80,4% e 72,1% dei riceventi di graft BD. La sopravvivenza dell’organo e del paziente appaiono, quindi, inferiori a quella dei trapianti da donatori BD, ma è opinione diffusa che la pratica del OLT da NHBD possa raggiungere risultati migliori, purchè vengano ulteriormente minimizzati i tempi di ischemia fredda e selezionati attentamente i donatori ed i riceventi. L’adozione di un programma NHBD richiede uno sforzo organizzativo considerevole, necessita un’attenta valutazione dei potenziali donatori e riceventi, una stretta collaborazione interdisciplinare e l’attenta risoluzione delle problematiche etiche relate.
next - continua
key words : opposizioni, familiari, consenso,rischio,clinico,management, refusal,family,risk,management,morte cerebrale,tessuti,NHBD
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